Dane Kliniczne

52-letnia pacjentka została skierowana na oddział endokrynologiczny z powodu niezamierzonego przyrostu masy ciała (około 25 kg w ciągu 2 lat), z towarzyszącymi: zaokrągleniem twarzy, pogrubieniem szyi, obniżeniem barwy głosu, wystąpieniem nadmiernego owłosienia na twarzy oraz uczucia obrzmienia tkanki podskórnej. Pacjentka skarżyła się również na: pogorszenie jakości snu, spadek tolerancji wysiłku, łatwe siniaczenie, nieregularne, obfite krwawienia miesiączkowe oraz labilność emocjonalną. U pacjentki w zakresie osi glikokortykoidowej stwierdzono w profilu dobowym wysokie, sztywne wydzielanie ACTH i kortyzolu. Na podstawie przeprowadzonych testów hamowania małą oraz dużą dawką deksametazonu rozpoznano ACTH-zależny zespół Cushinga.

Diagnostyka różnicowa

Zespół Cushinga to zespół objawów klinicznych wynikających z nadmiaru glikokortykosteroidów we krwi. Ze względu na etiologię podzielić go można na egzogenny (spowodowany lekami glikokortykosteroidowymi), a także endogenny (zależny oraz niezależny od ACTH) [1].

Choroba Cushinga, czyli nadmierne wydzielanie adrenokortykotropiny przez gruczolaka przysadki mózgowej (PitNET), stanowi około 80% przypadków ACTH-zależnego zespołu Cushinga. Przyczyną pozostałych 20% jest ektopowe wydzielanie ACTH (np. w przebiegu drobnokomórkowego raka płuca) [1].

Gruczolaki przysadki to jedne z najczęstszych guzów wewnątrzczaszkowych oraz dominujące nowotwory okolicy siodła tureckiego. Rzadszymi zmianami są np. czaszkogardlaki czy nowotwory zarodkowe przysadki [2].

Niezwykle rzadkie (niecałe 200 opisów przypadków w anglojęzycznej literaturze) są ektopowo położone gruczolaki przysadki, czyli zmiany występujące poza siodłem tureckim i niebędące bezpośrednio połączone z przysadką. Czynne hormonalnie stanowią większość (ok. 75%), najczęściej wydzielając adrenokortykotropinę oraz prolaktynę. W około 60% występują w zatoce klinowej oraz w okolicy nadsiodłowej, w dalszej kolejności w obrębie stoku, zatoki jamistej czy w nosogardle [3,4]. Ektopowo położone gruczolaki przysadki wydzielające ACTH stanowią bardzo niewielką część zmian odpowiedzialnych za zespół Cushinga (1-3%) [5, 6].

W obrazowaniu gruczolaków przysadki, metodą z wyboru pozostaje rezonans magnetyczny (RM). Medycyna nuklearna może jednak stanowić wartość dodaną w przypadkach wątpliwych, późniejszym monitorowaniu oraz leczeniu [7].

Komórki kortykotropowe zarówno zdrowej, jak i zmienionej gruczolakowato przysadki wykazują ekspresję receptorów somatostatyny – głównie typu 5 (SSTR5), ale również 2 (SSTR2) [8]. Tektrotyd wiąże się przede wszystkim z SSTR2, w mniejszym stopniu z SSTR3 i SSTR5 [9]. W warunkach nieleczonej choroby Cushinga, ze względu na wysokie stężenie glikortykosteroidów we krwi, dochodzi do zmniejszenia ekspresji receptorów SSTR2 – leczenie analogami somatostatyny o wysokim powinowactwie do tych receptorów nie będzie skuteczne u tych pacjentów. W przypadku receptorów typu 5 nie dochodzi do podobnego zjawiska, dlatego analogi somatostatyny o wysokim powinowactwie do SSTR5 mogą być silnymi inhibitorami wydzielania ACTH przez gruczolaki przysadki [8].

Diagnostyka oraz postępowanie lecznicze

W wykonanym wcześniej u pacjentki badaniu RM po stronie lewej w zatoce klinowej wykazano miękkotkankową zmianę wielkości ok. 15x17x16 mm (TRxAPxCC), wpuklającą się do zatoki jamistej lewej. Struktura ulegała niejednorodnemu, obwodowo-centralnemu wzmocnieniu kontrastowemu – obraz budził podejrzenie ektopowo położonego gruczolaka przysadki.

W zakresie pozostałych osi przysadkowych nie wykazano nadmiernej aktywności hormonalnej.

Ponadto stwierdzono: znaczną insulinooporność (w pierwszej kolejności wtórną do hiperkortyzolemii), dyslipidemię aterogenną oraz podwyższone stężenie wapnia i niedobór witaminy D. Nie stwierdzono cech osteoporozy.

W badaniu scyntygraficznym przy użyciu 99mTc-Tektrotydu wykazano wzmożony wychwyt znacznika (Krenning score 2/3) w obrębie opisywanej w RM zmiany (zdjęcia 1. i 2.).